In de nacht van vrijdag op zaterdag werden drie meisjes door verschillende wagens geschept en doodgereden op een Franse snelweg. Negentien, dertien en twaalf jaar oud. Van huis vertrokken om naar een internetcafé te gaan, zijn ze – letterlijk – op het verkeerde spoor beland.
Omdat ze zonder geldig vervoersbewijs reisden, zijn ze de trein uitgezet. Dat gebeurt niet alleen in Frankrijk; dat gaat in Nederland, België of Duitsland precies zo. Regels zijn nu eenmaal regels. Je koopt een kaartje, je betaalt een boete of je reis eindigt op het eerstvolgende station. Voor de drie meisjes werd dit Pierrelatte, een Zuid-Franse gemeente met zo’n 13 duizend inwoners waarover Wikipedia niets interessanter te vermelden heeft dan dat het een station bezit.
Van het station zijn de zusjes vervolgens naar de snelweg gelopen, waar ze een wegenwachter om een lift hebben gevraagd. De man kreeg echter geen toestemming het drietal mee te nemen. Waarschijnlijk om verzekeringstechnische redenen, grijs kenteken en meer van dat soort bureaucratie. Ook dat werkt in Nederland precies zo. Als machinist mag ik bijvoorbeeld geen personen vervoeren in een lege trein die niet expliciet is aangewezen voor reizigersvervoer. Topdrukte of niet.
De wegenwachter probeerde nog wel de hulptroepen in te seinen. Waarschijnlijk waren de meisjes voor iets of iemand op de vlucht, want bij het horen van het woord ‘politie’ kozen ze het hazenpad en – al dan niet vrijwillig – de snelweg van de dood.
Treinpersoneel, wegenwachter, wegenwachtcentralist, automobilisten die de meisjes langs de snelweg hebben zien lopen, politiecentralist, politiebeambten op de weg, ambulancepersoneel, lijkwagenchauffeur, begrafenisondernemer; allemaal hebben ze volgens de regels van de wet gehandeld. De ‘door ons allemaal samen opgestelde’ Protocollen zijn tot op de letter nageleefd. Protocollen die – dat valt me de laatste tijd steeds vaker op – niet langer door een fysiek tastbare, aanspreekbare persoon worden getekend. De huidige Protocollen worden liever ondertekend door vage, naamloze entiteiten, die niet hoofdelijk aansprakelijk zijn maar wel de juiste rechtspositie bekleden om de regels op te stellen.
In dit tragische geval zullen er dus slechts twee mensen verantwoordelijk worden gehouden voor de dood van de drie meisjes: de conducteur en de wegenwachter. Twee mensen die represailles en disciplinaire maatregelen hadden geriskeerd als ze de meisjes, tegen alle regels in, toch mee hadden genomen.
Conducteur en wegenwachter, twee mensen die door hun eigen geweten nu al veroordeeld zijn tot levenslang. Twee mensen die de rest van hun leven door drie geesten achtervolgd zullen worden. Twee mensen die de rest van hun leven zouden willen dat ze het Protocol genegeerd hadden. En daarmee onbewust een heldendaad zouden hebben verricht. Met de kennis van nu, …uiteraard.
Antwoorden heb ik niet, ik kan aan het gehele drama slechts een vraag toevoegen:
Is er iemand geweest die de drie meisjes tijdens hun laatste reis, naar hun verhaal heeft gevraagd?
Pierrelatte ken ik van naam omdat ik er met de TGV keer op keer langs ben getreind. Tijdens die TGV-reizen werden er inderdaad regelmatig mensen-bij voorkeur op hele kleine en soms zelfs in onbruik zijnde stationnetjes- uit de trein gezet omdat ze geen kaartje hadden. En ik vroeg me altijd af hoe ze dan in hemelsnaam naar huis moesten komen. Andere ervaringen heb ik ook, er zijn TGV-conducteurs die je wel meenemen. Feit blijft dat braaf het protocol volgen vreselijke gevolgen kan hebben. En toch blijven we ze schrijven, de protocollen, de scripten en de procesbeschrijvingen waarmee we hopen alles onder controle te houden, waarmee we houvast proberen te creëren en waarmee we ons eigen denkvermogen blijken uit te schakelen.
‘Vroeger’ werden er zelfs weleens mensen uit de trein gezet op overwegen waar nauwelijks verkeer was. Al ging het dan meestal om dronken raddraaiers en zeker niet om meisjes van 12 of 13 jaar oud. Ik heb geen ervaringen met de TGV of andere treinen in Frankrijk, maar veruit de meeste Nederlandse conducteurs die ik ken beoordelen elke situatie vanuit hun eigen gevoel en zullen in twijfelgevallen geen kinderen uit de trein zetten. Ik weet overigens niet precies wat er in Frankrijk is gebeurd en of de berichtgeving niet is gekleurd door sensatiepers.
Het gevaar van protocollen, scripts en richtlijnen wordt in mijn ogen nog veel te veel onderschat. Neem bijvoorbeeld het Elektronisch Patienten Dossier. In theorie heel gemakkelijk als je plotseling met spoed opgenomen wordt in een vreemd ziekenhuis. Maar in het elektronische dossier dat door huisartsen en apothekers in Eindhoven wordt gebruikt, staan in mijn geval een aantal(!) storende fouten. Niet direct levensbedreigend, maar het is bijna onmogelijk ze te corrigeren. Tenzij je een week verlof neemt om van het kastje van de ene apotheek tegen de muur van de andere huisarts te lopen. Zolang iedere arts het EPD als achtergrondinformatie beschouwt, is er niets aan de hand, maar als het als absolute waarheid wordt gezien, kan het kleinste foutje dodelijk worden.
Om het toch positief te houden, wil ik je de werkwijze van een mij bekende conducteur, bij het treffen van een verwarde persoon, niet onthouden.
Enkele maanden geleden, werd de machinist van de stoptrein op een berucht traject, via de treindienstleider gewaarschuwd dat er verderop iemand langs het spoor liep, mogelijk met de verkeerde bedoelingen. Deze machinist heeft de trein stilgezet bij de aangetroffen persoon, waarna de conducteur naar buiten is gegaan. De man (of vrouw, dat weet ik niet meer) maakte op de conducteur een dermate verwarde indruk, dat deze hem niet alleen wilde laten. De man weigerde echter in te stappen. De conducteur heeft toen – tegen het advies van de veiligheidscentrale – de man van het spoor weggeleid en is met hem naar het eerstvolgende station, ongeveer een kilometer verderop gelopen. Daar heeft hij gewacht op de geallarmeerde hulpverleners.
Zo staat het niet in het protocol. Daar staat ‘eigen veiligheid eerst’ en een verwarde persoon kan plotseling rare dingen doen en dan ook nog eens beresterk blijken te zijn. In dit soort situaties handelen naar eigen gevoel of instinct, daarvoor moet je echter steeds steviger in je schoenen staan. Want ook al red je er een leven mee, je moet nog wel verantwoorden waarom je je niet aan het protocol hebt gehouden.